法令類別:

行政規則/計畫類

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法令標題:

08-04雲林縣身心障礙學生特殊教育輔助器材借用要點(90.4.25)

條文內容:

附件一:雲林縣身心障礙學生教育補助器材借用申請表

 

雲林縣身心障礙學生教育補助器材借用申請表

                                                  編號:   .

姓 名

 

出生

日期

 

身分證

字 號

 

就讀

學校

 

學校

電話

 

就讀

班級

 

手冊

有無

□有  □無

障礙

類型

障礙

程度

 

監護人

 

姓 名

父:

 

 

 

 

 

 

母:

 

 

 

 

 

 

 

 

與學生

關 係

 

申請日

   年

   月

   日

一、欲借用教育輔助器材之項目與數量:

 

 

二、學生障礙狀況,學習情形,及使用教育輔助器材預期效果:

    1.申請表                            □ 4.學籍證明

 

    2.身心障礙鑑定工作指定醫院診斷證明  □ 5.其他(個案照片或低收入戶證明)

 

    3.身心障礙手冊正反面影本

 

 

 

 

輔會簽章:

自民國 年起至 年止

 

    月   

 

    日   

  年

  月

  日

教   育   局

學 生 設 籍 學 校 簽 章

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        甲聯:特教資源中心留存           乙聯:申請人留存

 

 

 

相關附件:

 

 

 

 

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